זכויות נפגעי תאונות עבודה

עורכי דין תאונות עבודה

מהי תאונת עבודה?

כאשר אדם נפגע בתאונה בזמן העבודה ועקב העבודה, או בדרך מביתו למקום העבודה או בדרך חזרה ממקום עבודתו לביתו, תחשב התאונה כתאונת עבודה. עקרונית, רק המוסד לביטוח לאומי מוסמך לאשר האם מדובר בתאונת עבודה או לא. רבים מהנפגעים חושבים בטעות, שאם המעביד הפנה אותם לקופת החולים באמצעות טופס ב.ל. 250 (טופס הפניה לקבלת טיפול רפואי שנותנים המעבידים לנפגעי עבודה, על מנת שיציגו אותו בפני קופת החולים), או אם הם קיבלו מקופת חולים מסמך רפואי שכותרתו "תעודה ראשונה לנפגע בעבודה", הרי שלמעשה התאונה הוכרה כתאונת עבודה. עובדה זו אינה נכונה כלל וזאת מכיוון שהן למעבידים, והן לממסד הרפואי אין את הידע וכמובן שאין להם את הסמכות להחליט האם מדובר בתאונת עבודה או לא. למעשה, עד שהמוסד לביטוח לאומי לא הכיר בתאונה כתאונת עבודה, עדיין יש ספק האם מדובר בתאונת עבודה או לא. במקרה של חילוקי דעות, שמתעוררים לעיתים בין הנפגע לבין המוסד לביטוח לאומי בשאלה האם מדובר בתאונת עבודה או לא, יכריע בסוגיה זו בית הדין לעבודה.

זכויותיו של הנפגע מהמוסד לביטוח לאומי

זכויותיו של הנפגע על פי חוק הביטוח הלאומי מורכבות ממספר יסודות עיקריים:

א. הזכות לקבלת טיפול רפואי. 
ב. הזכות לתשלום בגין אובדן כשר עבודה (דמי פגיעה). 
ג. הזכות לקבלת מענק נכות מעבודה או קצבת נכות מהעבודה. 
ד. הזכות לקבלת גמלה מיוחדת או מענק מיוחד. 
ה. הזכות לקבלת שיקום מקצועי. 
ו. הזכות לקבלת גמלאות תלויים בנפגעי עבודה.

טיפול רפואי:

כעורך דין מומחה לתאונות עבודה עלי לציין שהנפגע זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מימון לכל הוצאותיו הרפואיות. לכאורה, בשלבים הראשוניים שלאחר הפציעה הנפגע אינו מתעניין בזכות זו, מכיוון שהוא חי בתחושה שקופת חולים מממנת את כל ההוצאות הרפואיות שנגרמו לו. קופות החולים אכן מממנות בשלב הראשוני את הטיפולים הרפואיים, אולם הן דורשות החזר מהמוסד לביטוח לאומי. המוסד לביטוח לאומי יסכים לממן את הטיפול הרפואי, רק אם הנפגע פנה למוסד לביטוח לאומי באופן מסודר (מילוי טופס הודעה על פגיעה בעבודה על נספחיו) על מנת שיכיר בתאונה כתאונת עבודה (בהנחה שהמוסד לביטוח לאומי אכן הכיר בתאונה כתאונת עבודה).

יש לציין,שמשרדי עורכי דין לתאונות עבודה מציינים, שכשמדובר בתאונת עבודה, ברגע שרופאי קופת החולים המליצו על טיפול מסוים, המוסד לביטוח לאומי יממן את אותו טיפול. אולם, במרבית המקרים רופאי הקופות לא מודעים לכך, שכשמדובר בתאונת עבודה זכאי הנפגע לקבל גם טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות. מתוך הרגל נמנעים רופאי קופות החולים מלהמליץ על אותם הטיפולים (היות ועלותם יקרה,לדוגמא ביצוע בדיקת MRI או CT), וכך יוצא שהנפגעים מקבלים טיפול נחות יותר. יש להיוועץ עם עורך דין מומחה לתאונות עבודה, על מנת שידריך את הנפגע כיצד לגרום למוסדות הרפואיים לספק לו את הטיפולים הרפואיים המשופרים.

לדוגמא: כאשר מתעורר הצורך לקבלת טיפול רפואי פרטי כגון טיפולי שיניים. כשמדובר בתאונת עבודה במרבית המקרים קופות החולים מספקות אך ורק טיפולי שיניים במרפאות שיניים ציבוריות (בדרך כלל מרפאות השיניים של קופות החולים). אם הנפגע מעוניין לקבל טיפול חדשני יותר ומרופאי שיניים פרטיים הוא יתקל בקושי לקבל על כך החזר כספי מהמוסד לביטוח לאומי. 
המלצתינו היא, שבכל מקרה בו מדובר בשירות רפואי, לרבות אביזרים רפואיים (כגון: פרוטזות, מכשירי שמיעה, גבס מפלסטיק וכו’…) אשר אינו מסופק ישירות על ידי קופות החולים, כדאי להתקשר לענף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי במקום מגוריו של הנפגע, ולברר שם, האם ספק השירות או ספק האביזרים הרפואיים מוכר על ידי סניף המוסד לביטוח לאומי. כדאי לעשות זאת על מנת שמאוחר יותר לא יתעוררו קשיים בהחזר ההוצאות הרפואיות מסניף המוסד לביטוח לאומי.

במסגרת מרכיב זה, מממן המוסד לביטוח לאומי גם את הוצאות הנסיעה של הנפגע, הכרוכות בקבלת הטיפול הרפואי. החזר הוצאות זה יתבצע על פי תעריף תחבורה ציבורית אלא אם כן הרופא המטפל של קופת החולים כתב במפורש, שהנסיעה לקבלת הטיפול הרפואי חייבת להיות באמצעות אמבולנס. במקרה זה, זכאי הנפגע להחזר עבור עלות האמבולנס. 

תשלום בגין אובדן כושר עבודה (דמי פגיעה)

המוסד לביטוח לאומי מפצה את הנפגע בגין אובדן כושר עבודתו בתקופה שלאחר התאונה. שיעור הפיצוי הינו 75% משכרו הממוצע של הנפגע בשלושת החודשים שלפני יום הפגיעה (עד לתקרה מסוימת).

במידה ותקופת האי כושר לא עולה על 12 יום, הנפגע מקבל כסף מהמעביד עבור תשעת הימים הראשונים של תקופת אי הכושר לעבוד. במידה ותקופת אי הכושר עולה על 12 יום, הנפגע מקבל פיצוי החל מהיום השני של התאונה חלק מהמעביד וחלק מהמוסד לביטוח לאומי, ועד לתקופה של שלושה חודשים. התשלום ניתן רק אם הנפגע לא עבד בפועל על פי המלצת הרופאים, המגובה בתעודות רפואיות מתאימות. נפגע שהחליט שלא לקבל את המלצת המנוחה שניתנה לו על ידי רופאיו, ושב לעבודתו, אינו זכאי לקבל דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי.

יש לציין, שהעובד אינו מפסיד את הפיצוי בגין תשעת הימים הראשונים וזאת מכיוון, שעל פי החוק, המעביד חייב לפצות את העובד בגין תשעת הימים הראשונים, שהמוסד לביטוח לאומי לא פיצה אותו. ברצוני להדגיש, שעל פי חוק דמי מחלה, לכל עובד קיימת זכות לצבור 18 ימי מחלה לשנה שיוכלו לנצל אותם בגין כל מחלה שהיא (לאו דווקא תאונות עבודה). היות ומדובר בתאונת עבודה, אסור למעביד, לנכות את התשלום בגין אותם תשעת ימי מחלה מיתרת ימי המחלה העומדים לזכות העובד על פי חוק דמי מחלה.

חשוב לציין, שכשמדובר בתאונת עבודה, חייב הנפגע לקבל מקופת החולים אישור רפואי שכותרתו "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה". זוהי התעודה הראשונה אשר בה יצוינו מס’ ימי אי הכושר שהומלצו לנפגע על ידי הרופא. במידה ובשלב מאוחר יותר, יחליט הרופא להמליץ על תקופה נוספת של אי כושר לעבוד, חשוב שאת המלצתו הוא יכתוב על מסמך רפואי שכותרתו: "תעודה רפואית נוספת לנפגע בעבודה". יש לציין, שבניגוד לכלל עליו אנו תמיד ממליצים שלא לתת לאף גורם מסמך מקורי, המקרה היחיד שבו הנפגע חייב למסור לגורם חיצוני מסמכים מקוריים, הוא כשמדובר בתעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה, ובתעודות רפואיות נוספות לנפגע בעבודה. במקרה שהנפגע ימסור למוסד לביטוח לאומי רק עותקים, המוסד לביטוח לאומי לא ידון בבקשה, ולא יזכה את הנפגע בפיצוי. לכן, רק במקרה זה יש לצלם את התעודות המקוריות בצילום ברור, ולתת למוסד לביטוח לאומי את המקור כאשר העותק יישאר אצל הנפגע.